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Ce rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), « Analyse d’accidents en psychiatrie et propositions pour les éviter« , réalisé par Françoise Lalande et Carole Lepine, est révélé mardi par le quotidien Le Parisien, le jour même où l’Assemblée doit adopter un texte controversé renforçant les pouvoirs des directeurs d’hôpitaux en matière d’hospitalisation sous contrainte.

L’Igas, qui a enquêté à Paris, Lille, Amiens, Nice et Poitiers, a recensé 19 meurtres ces cinq dernières années, tous commis par des malades de sexe masculin, hospitalisés de force et ayant des antécédents de violence.

Les victimes sont des femmes, soit des proches de malades, soit des autres malades, soit des personnels soignants. Le rapport recense aussi 1.870 agressions du personnel en 2009.

Selon les rédacteurs du rapport, c’est l’organisation qui est en cause, et notamment la réunion dans un même établissement de malades atteints de pathologies de gravités différentes.

Les enfants sont parfois admis avec les adultes et ainsi, un autiste de onze ans a dû être placé dans une cage grillagée en Guyane en 2007 pour le protéger, dans un cas jugé particulièrement choquant par le rapport.

Est aussi mise en cause la surveillance des établissements dont il est, selon les inspecteurs, trop facile de sortir. Le chiffre de 10.000 fugues annuelles représente 12% du total des patients internés.

Source : l’express

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SOMMAIRE

SYNTHESE

INTRODUCTION

AVERTISSEMENT METHODOLOGIQUE

1. LES ACCIDENTS EN PSYCHIATRIE QUI METTENT EN JEU LA SECURITE DES PERSONNES REVELENT DES DEFAILLANCES REPETEES DU DISPOSITIF HOSPITALIER DE SANTE MENTALE

1.1. Le système de santé mentale est confronté à des violences qu’il sait mal prévenir ou gérer
1.1.1. L’IGAS et les services (ARS, ONVH) ont enquêté sur près d’une vingtaine d’homicides ou de tentatives d’homicide en cinq ans.
1.1.2. Les agressions de malades envers d’autres malades mentaux ou envers les personnels soignants sont fréquentes et pèsent sur le climat général
1.1.3. Les viols et les agressions sexuelles à l’intérieur des établissements ne sont pas des phénomènes exceptionnels
1.1.4. La maltraitance physique, dans des unités isolées, reste souvent cachée pendant plusieurs années

1.2. Les fugues et les évasions de malades hospitalisés sans consentement qui entraînent une rupture thérapeutique, sont faciles et fréquentes
1.2.1. La fréquence et le taux réel de fugues sont sous-évalués à tous les niveaux
1.2.2. Les modes opératoires ne demandent le plus souvent aucun effort particulier
1.2.3. L’évasion des détenus s’avère parfois plus difficile, mais l’hôpital psychiatrique reste pour un détenu le moyen le plus simple de s’échapper, en l’absence de garde pénitentiaire
1.2.4. La fugue d’un patient potentiellement dangereux n’est pas toujours signalée à temps aux forces de sécurité
1.2.5. Dans la majorité des cas, les fugues n’ont pour conséquence qu’une rupture thérapeutique, mais plusieurs décès se produisent chaque année au cours de ces fugues

1.3. Ces accidents engagent la responsabilité juridique des établissements pour défaut de surveillance ou d’organisation du service

2. LES FACTEURS INFLUENÇANT LA DANGEROSITE DES MALADES SE REVELENT MULTIPLES ET COMPLEXES

2.1. La violence subie ou provoquée par les malades mentaux est revue à la hausse dans la littérature scientifique internationale
2.1.1. Les données récentes de la littérature montrent que certaines catégories de malades ont un risque accru de commettre un homicide, même si la majorité n’est pas dangereuse
2.1.2. La faiblesse des données nationales n’est pas un argument pour penser que, dans notre pays, les choses puissent être différentes

2.2. Le confinement, la promiscuité et le désoeuvrement des malades créent les conditions favorables au passage à l’acte
2.2.1. Le non-respect des droits des malades suscite des frustrations inutiles et dangereuses
2.2.2. L’utilisation abusive des chambres d’isolement contribue à accroître la tension dans les services
2.2.3. Le désoeuvrement des malades suscite un ennui néfaste

2.3. La conduite des hôpitaux vis-à-vis des addictions de leurs patients est marquée par l’incohérence
2.3.1. L’alcool est partout prohibé
2.3.2. Fortement consommé par les malades, le tabac est revendiqué à leur égard par les personnels, souvent eux même fumeurs, comme « le seul plaisir qu’il leur reste » et les dommages qu’il cause sont ignorés
2.3.3. Les hôpitaux psychiatriques assistent impuissants aux trafics quotidiens de cannabis, alors que le cannabis est un facteur de psychose
2.3.4. Les autres drogues sont plus marginales

2.4. L’évaluation des critères de dangerosité individuelle pourrait progresser, mais a de toute façon des limites
2.4.1. Les outils d’évaluation clinique ne sont pas expérimentés en France
2.4.2. Les médecins ne peuvent pas à coup sûr pronostiquer la dangerosité d’un malade

2.5. L’éparpillement des informations entre les acteurs rend difficile l’appréciation de la dangerosité d’un patient
2.5.1. Le médecin dispose uniquement des éléments cliniques et des informations que le patient a bien voulu lui communiquer
2.5.2. La communication avec les proches du patient n’est pas toujours suffisante
2.5.3. Les maires ne sont pas systématiquement associés au suivi ambulatoire des patients
2.5.4. Dans certains territoires, le préfet ne disposait pas, jusqu’à récemment, des éléments nécessaires pour éclairer ses décisions

3. LES FACTEURS SYSTEMIQUES ONT ETE JUSQU’ICI PEU DECRITS DANS L’ORIGINE DES DEFAILLANCES, ALORS QU’ILS JOUENT UN ROLE PRIMORDIAL

3.1. Les installations ne tiennent pas toujours assez compte des besoins
3.1.1. Les accès sont généralement mal aménagés et peu surveillés
3.1.2. Les allées et venues dans les unités de soins sont souvent mal gérées
3.1.3. La conception des unités pose souvent problème

3.2. L’organisation interne des établissements n’a pas suffisamment évolué pour prendre en compte les changements intervenus
3.2.1. Les réductions capacitaires hospitalières publiques sont parfois insuffisamment compensées par le développement des alternatives
3.2.2. L’organisation médicale intra hospitalière favorise souvent le contact entre des sujets fragiles et des sujets dangereux et n’aide pas à l’élaboration de projets d’ensemble novateurs

3.3. Le suivi des malades mentaux est déterminant pour éviter les ruptures thérapeutiques et limiter les complications somatiques
3.3.1. Les traitements comportent de nombreux effets secondaires qu’il convient de surveiller attentivement
3.3.2. Les modalités d’organisation de la continuité des soins ne permettent pas toujours d’éviter la rupture thérapeutique ou la reprise d’addictions
3.3.3. La coopération avec les forces de sécurité a globalement progressé

3.4. La gestion des ressources humaines joue un rôle décisif dans la politique de prévention des accidents
3.4.1. Malgré une croissance régulière des effectifs rapportés aux lits, certains établissements peuvent connaître des déficits localisés
3.4.2. En revanche le temps de présence des personnels est presque partout réduit
3.4.3. L’expérience et la formation du personnel sont déterminantes pour garantir la sécurité des patients

3.5. Les autorités de tutelle ne contribuent pas suffisamment à l’évolution du dispositif hospitalier de santé mentale
3.5.1. La sécurisation des hôpitaux ne fait pas partie des priorités stratégiques des établissements et des autorités de tutelle
3.5.2. Des efforts d’investissement sont nécessaires pour restructurer et construire des bâtiments adaptés aux évolutions thérapeutiques

4. LES PROPOSITIONS

4.1. Un état d’esprit à changer de part et d’autre pour arriver à un équilibre

4.2. Rappel des recommandations
4.2.1. Equiper, bâtir, rénover, adapter
4.2.2. Organiser, restructurer, formaliser, gérer, former
4.2.3. Recenser, mesurer, évaluer, rechercher, expérimenter, valider, diffuser
4.2.4. Informer, communiquer, coordonner
4.2.5. Légiférer, règlementer

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

ANNEXE 1 : LISTE DES PERSONNES CONSULTEES
ANNEXE 2 : ETUDE DE L’AGENCE TECHNIQUE DE L’INFORMATION SUR L’HOSPITALISATION (ATIH)
ANNEXE 3 : LISTE DES SIGLES
ANNEXE 4 : DONNEES STATISTIQUES ET EPIDEMIOLOGIQUES
ANNEXE 5 : TABLEAU DETAILLE DES FUGUES REPERTORIEES DANS SEPT ETABLISSEMENTS
ANNEXE 6 : L’UTILISATION DES CHAMBRES D’ISOLEMENT
ANNEXE 7 : EXEMPLES D’ACTIVITES THERAPEUTIQUES
ANNEXE 8 : EXEMPLES DE JURISPRUDENCE ADMINISTRATIVE CONCERNANT L’ENGAGEMENT DE LA RESPONSABILITE DES ETABLISSEMENTS SPECIALISES EN SANTE MENTALE
ANNEXE 9 : LES EFFECTIFS DE PERSONNELS
ANNEXE 10 : LES EVOLUTIONS ARCHITECTURALES